ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS DENGAN SEROTINUS

| di 5:05 PM


ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS
NY. S UMUR 34 TAHUN G3 P1 A1 UMUR KEHAMILAN 37 MINGGU
DENGAN SEROTINUS
DI PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

I.      PENGKAJIAN
Hari / Tanggal masuk       :        Senin, 19 Maret 2012
Jam                                   :        22.45 WIB         
A.   SUBYEKTIF
1.    Identitas                                
                                              Klien                                      Suami
Nama                                :   Ny. W                                     Tn. A
Umur                                :   34 Tahun                                43 Tahun
Suku /  Bangsa                 :   Jawa / Indonesia                    Jawa, Indonesia
Agama                              :   Islam                                      Islam
Pendidikan                       :   SD                                          SD
Pekerjaan                         :   Ibu Rumah Tangga                Tani
Alamat                             :          
                                        
2.    Alasan Datang
Ibu mengatakan berumur 34 tahun hamil anak ketiga datang dengan kiriman bidan merasa hamil 37 minggu.
3.     Keluhan umum
Ibu mengatakan sudah merasa kenceng – kenceng.
4.     Riwayat Menstruasi
Menarche Umur      : 12 tahun
HPHT                      : 3 – 7 – 2011             
HPL                         : 10 - 04 - 2012
Siklus                      : ± 30 hari, teratur
Volume                    : Sedang ± 50 cc selama haid, ibu mengatakan ganti
                                   pembalut 2 x / hari
Lama                       : ± 7 hari
Konsistensi              : ibu mengatakan hari ke 1-2 ada gumpalan, hari 3
                                   s.d selesai cair
Warna                      : Ibu mengatakan hari ke 1- 2 berwarna merah
                                   kehitaman, hari ke 3 sd selesai berwarna merah
                                   segar.
Keluhan                   : Ibu mengatakan pada hari pertama haid perut
terasa nyeri.
5.     Riwayat Kehamilan Sekarang
a.      Frekuensi pemerikasaan           :  14 x selama hamil
b.     Tempat pemeriksan                  :  bidan
c.      Imunisasi TT                             :  TT2
d.     Kenaikan BB                             :  10 kg
e.      Keluhan selama hamil              : TM I  : Mual-muntah.
TM II : Tidak ada keluhan.
 TM III : Nyeri pinggang.
f.      Tablet Fe                                   : SF 200 mg
6.     Riwayat Persalinan sekarang
Kontraksi                              : sering
Frekuensi                              : 4 kali / 10 menit
Lama                                     : 40 detik
Kekuatan                               : kuat
               Pengeluaran pervaginam      : lendir darah
7.     Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu:
Hamil ke
Umur Kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong
Nifas
Jenis Kelamin Anak
BB Lahir
Penyakit/ komplikasi
Ket
1
9 bulan
spontan
Bidan
normal
perempuan
2700
-
normal
2
2 bulan
Abortus
Dokter
-
-
-
-
-
3
Hamil ini
-
-
-
-
-
-
-

8.     Riwayat Kesehatan
a.      Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penayakit menurun (asma, DM, hipertensi) penyakit menular (TBC, HIV/ AIDS, Hepatitis) penyakit menahun ( jantung, ginjal, liver ).
b.     Sekarang
Ibu mengatakan selama hamil ini tidak pernah menderita penayakit menurun (asma , DM, hipertensi) penyakit menular ( TBC, HIV / AIDS, Hepatitis ) penyakit menahun ( jantung, ginjal, liver ).
c.      Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak pernah ada yang menderita penayakit menurun (asma , DM, Hipertensi) penyakit menular
(TBC, HIV / AIDS, Hepatitis) penyakit menahun ( jantung, ginjal, liver ) dan tidak ada riwayat keturun kembar.
d.     Penyakit reproduksi
Ibu mengatakan  tidak mempunyai riwayat penyakit reproduksi (kanker serviks, sifilis, Gonore).
9.     Riwayat Perkawinan
a.      Usia menikah                : 29 tahun dan suami 38 tahun
b.     Status perkawinan         : syah
c.      Perkawinan ke               : 1
d.     Lama penikahan                        : 5 tahun
10.  Riwayat kontrasepsi yang di gunakan
No
Jenis kontrasepsi
Pertama menggunakan
Terakhir menggunakan
Tanggal
Oleh
Tempat
Keluhan
Tanggal
Oleh
Tempat
Alasan
1
Suntik 3 bulan











11.  Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a)     Diet/makan
Selama Hamil
Makan              : Ibu mengatakan makan 3-4 kali sehari dengan 
  porsi nasi sedang, lauk pauk (tahu, tempe, ikan,
telur), sayur (bayam, kangkung, kacang panjang) dan kadang- kadang buah,
Minum             : Ibu mengatakan dalam sehari  minum air
                           putih kurang lebih 7-8 gelas kadang
                                                  ditambah susu dan jamu-jamuan.
Keluhan             : Ibu mengatakan tidak ada keluhan setiap
                             makan dan minum.
Pantangan          : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-
                            Obatan.
Selama Bersalin
Makan Terakhir                :    Ibu mengatakan tanggal 19-3-2012 Jam
                                                  19.00 WIB, Ibu makan nasi dan lauk,
                                                   porsi kecil.
Minum Terakhir               :  Ibu mengatakan tanggal 19-3-2012 jam 22.30 WIB , ibu minum teh manis ukuran 250cc.
b)    Pola Eliminasi
Selama hamil
BAB                                  :    Ibu mengatakan BAB 1 kali perhari,
                                               konsistensi lunak, padat, bau khas, warna kuning kecoklatan.
BAK                                  :    Ibu mengatakan BAK 4-5 kali perhari.
                                               Konsistensi cair, warna kuning jernih,
                                               bau khas.
Keluhan                             :   Ibu mengatakan tidak ada kluhan.
Selama Bersalin
BAB Terakhir                   : Ibu mengatakan BAB jam 16.00 WIB,
                                            konsistensi lunak, padat, bau khas, warna
                                            kuning.
BAK Terakhir                   : Ibu mengatakan BAK sudah 2 kali
dengan volume sedang ±100cc, berwarna kuning bau khas.
Keluhan                             : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
c)     Aktifitas sehari-hari
1.     Pola Istirahat dan Tidur
selama hamil           :   Ibu mengatakan cukup istirahat, tidur kurang
                                    lebih 6-7 jam perhari, kadang tidur siang 1
                                    jam.
Keluhan                   :  Sering terbangun tengah malam karena 
                                    BAK.
Selama Bersalin      :   Ibu mengatakan istirahatnya terganggu.
2.     Seksualitas
Selama hamil          :   ibu mengatakan hubungan seksual
                                    Dilakukan 1x selama seminggu.
Keluhan                   :   ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Selama bersalin       :   ibu mengatakan tidak melakukan 
                                    hubungan seksual.
3.     Pekerjaan
Selama hamil          :   Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga,
                                    mengerjakan pekerjaan rumah dengan
                                    dibantu keluarga.
Selama bersalin       :   Ibu mengatakan tidak melakukan
                                    Pekerjaan apapun hanya melakukan
                                    aktifitas disekitar tempat tidur.     
4.     Personal Hygiene
Selama hamil          :   Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2-3
                                    Kali sehari, keramas 3 kali seminggu,
                                    ganti pakaian 2 kali sehari.
Selama bersalin       :   Ibu belum mandi sejak datang untuk
                                     bersalin.
12.  Riwayat Psikososial dan budaya
a.     Apakah persalinan ini direncanakan/ diinginkan:
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan dan diinginkan kedua belah pihak serta keluarga, ibu mengatakan bahwa ibu dan suami bahagia menanti kelahiran anak keduanya.
b.     Kepercayaan yang berhubungan dengan persalinan:
Ibu mengatakan bahwa ibu tidak percaya dengan mitos-mitos yang berhubungan dengan persalinan.
c.     Kepercayaan yang berhubungan dengan religi:
Ibu mengatakan beragama islam dan rajin menjalankan sholat 5 waktu.
d.     Hubungan Ibu dengan orang lain:
Hubungan ibu dengan suami, keluarga dan masyarakat baik.
e.     Persiapan persalinan yang telah dilakukan:
Ibu mengatakan telah mempersiapkan pakaian ibu, pakaian bayi dan biaya persalinan, ibu mengatakan suaminya bersedia mendampingi selama ibu menjalani proses persalinan.
f.      Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi:
Ibu merasa cemas dengan kondisinya saat ini karena bagian terbawah janin bukan kepala.
13.  Pengetahuan Ibu tentang persalinan.
a.     Cara mengejan yang baik:
Ibu mengatakan belum mengetahui cara mengejan yang baik.
b.     Teknik Relaksasi:
Ibu mengatakan belum mengetahui teknik relaksasi.
c.     Posisi persalinan yang baik:
Ibu mengatakan belum mengetahui posisi persalinan yang baik.
B.   DATA OBYEKTIF
1.  Pemeriksaan Umum        
               Keadaan umum                :   baik               
kesadaran                         :   composmentis
Status emosional              :   stabil
BB sekarang                     :   65 Kg
BB sebelum hamil           :   53 Kg
Kenaikan BB                    :   12 Kg
Tanda – tanda vital
Tekanan darah                  :   120/ 80 mmHg
Nadi                                  :   80 x/ menit
RR                                    :   25 x/ menit
Suhu                                 :   360C
2.     Pemeriksaan Fisik
a.     Kepala dan leher
Kepala                         :   Bentuk mesochepal, Tidak ada bekas
                                              jahitan, kulit kepala bersih, tidak  
                                              berketombe,tidak berbau, rambut hitam,
                                              tidak  mudah rontok.
Muka                          :   tidak ada oedem
Alis mata                    :   rambut alis tidak mudah di cabut
Mata
Konjungtiva               :   konjungtiva tidak anemis,
Sklera                         :   sklera tidak ikterik
Telinga                       :   simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
Hidung                       :   simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret.
Mulut dan gigi
Mulut                         :   Bersih, tidak ada stomatitis, tidak berbau.
Bibir                           :   bibir tidak pecah - pecah
Gusi                            :   Tidak mudah berdarah
Gigi                            :   tidak ada caries gigi
      Leher
Kelenjar limfe            :   Tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
Kelenjar tyroid           :   Tidak ada pembesaran kelenjar thyrod
Vena jugularis            :   Tidak ada bendungan vena jugularis.
b.     Dada
bentuk                        :   simetris
jantung                       :   ritmik jantung teratur.
paru – paru                 :   tidak ada bunyi ronki dan wheezing
c.      Payudara
Putting susu               :   menonjol
Bentuk                        :   simetris
Benjolan                     :   tidak ada benjolan abnormal
Rasa nyeri                  :   tidak ada nyeri tekan
d.     Ketiak
Kelenjar limfe            :   tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e.     Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang   :   lordosis fisiologis
Pinggang                         :   tidak ada nyeri tekan
f.      Abdomen
Bekas luka opersi       :   tidak ada bekas luka operasi
Hepatomegali             :   Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
                                        pembesaran hepar.
Splenomegali             :   Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
                                        pembesaran    Limpa.
g.     Genetalia luar
Varises                       :   tidak ada varises di alat genetalia
Luka parut                  :   tidak ada luka parut di alat genetalia
Oedema                      :   tidak ada oedema
Flour albus                 :   tidak keluar cairan flour albus
h.     Anus                           : tidak ada hemoroid
i.       Ekstremitas
Ekstremita atas
Telapak tangan           :   tidak basah karena keringat, tidak pucat
Kuku                           :   tidak panjang, tidak pucat
Kapiler refill              :   ketika di tekan kembali dalam waktu dua
                                        detik
Oedema                      :   tidak ada oedema
Varises                       :   tidak ada varises
Ekstremitas bawah
Telapak kaki              :   tidak basah karena keringat, tidak pucat
Kuku                           :   tidak panjang, tidak pucat
Kapiler refill              :   ketika di tekan kembali dalam waktu dua
                                        detik
Oedema                      :   tidak ada oedema
Varises                       :   tidak ada varises
Reflek patella             :   kanan ( + ),    Kiri ( + )
Cianosis                     :   Tidak ada cianosis
3.     Pemeriksaan Obstetrik
a)     Inspeksi
Payudara                    :   Areola mammae hiperpigmentasi.
Abdomen                    :   perut membesar sesuai umur kehamilan,
                                        ada linea nigra . ada striae gravidarum
Genetalia                    :   Tanda chadwik (+), vulva vagina biru
                                        keunguan, keluar lendir dan darah.
b)     Palpasi
Payudara                    :   Kolostrum belum keluar.
Palpasi Leopold         :
Leopold I                    :   TFU teraba 3 jari di bawah PX. Dibagian
                                        fundus uteri teraba 1 bagian bulat, keras, dan melenting
Leopold II                   :   pada bagian kanan perut ibu teraba 1 bagian memanjang, melengkung , ada tahanan keras seperti papan, dibagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin.
Leopold III                 :   Di bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian bulat, lunak dan tidak melenting.
Leopold IV                 :   tangan pemeriksa divergen.
Pappasi luar               :   3/5 bagian
HIS                            
Frekuensi                   :   4 kali dalam10 menit
Durasi/ Lama             :   40 detik
Kekuatan                    :   kuat
TFU Mc.Donald         :   30 cm
TBJ                             :   (30-11) x 155 = 2945 gram
c)     Auskultasi
DJJ                             :   (+)
Frekuensi                   :   142 kali / menit, teratur
Punctum maksimum  :   di 1 tempat kanan atas pusat ibu
d)     Pemeriksaan Dalam
Atas indikasi              :   menentukan kemajuan persalinan
Tanggal                      :   19- 03- 2012
Jam                             :   22.45 WIB
Oleh                            :   bidan
Dinding vagina          :   licin
Portio                         :   tipis
Pembukaan servik      :   3 cm
KK                              :   menonjol (+)
Ketuban                      :   ketuban utuh
Tali pusat                   :   tali pusat tidak teraba dibagian terbawah
                                        janin.

Penurunan bagian terendah       :   bagian terbawah janin turun di
hodge III, lakmus  berwarna biru
(+).
Posisi penunjuk                         :   sacrum
Kesan panggul                           :   normal
Imbang – feto pelvic                 :   normal
4.     Pemeriksaan penunjang
               Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil
Leokosid
12,23
Eritrosid
4,32
Hemoglobin
12,4
Hematokrit
35,4
MCV
81,9
MCH
28,7
MCHC
35,0
Trombosit
236
HBSAG
Negatif

II.          INTERPRESTASI DATA
Diagnosa  :
Ny. W umur 34 tahun G3 P1 A1 AH I, hamil 37 minggu 1 hari, janin tunggal hidup intra uterine, inpartu kala I fase laten dengan presentasi bokong kaki sempurna.
Data dasar  :
         DS          :     -   Ibu mengatakan bernama Ny W  berumur 34 Tahun, hamil
                           yang ketiga, sudah pernah melahirkan satu kali dan sudah
pernah  mengalami keguguran satu kali.
-         Ibu mengatakan HPHT : 03- 07- 2011         
-        Ibu mengatakan masih merasakan pergerakan janin
-        Gerakan janin dalam 12 jam terakhir ±10 kali
DO        :     -    Leopold I       :           TFU teraba 3 jari di bawah PX.
                                                             dibagian fundus uteri teraba 1 bagian
                                                             bulat, keras, dan melenting.
-        Leopold II       :           Pada bagian kanan perut ibu teraba 1
                                    bagian memanjang, melengkung ,
                                    ada  tahanan keras seperti papan,
                                    dibagian kiri  perut ibu teraba bagian
                                    kecil-kecil janin.
-        Leopold III      :           Di bagian bawah perut ibu teraba 1
                                    Bagian bulat, lunak dan tidak
melenting.
Leopold IV      :           tangan pemeriksa divergen.
Palpasi Luar                :  3/5 bagian
TFU Mc.Donald         :  30 cm
TBJ                             : (30-11) x 155 = 2945 gram
HIS                             
Frekuensi                    : 4 kali / 10 menit
Lama                           : 40 detik
Kekuatan                     : kuat
-        Auskultasi
DJJ                              : (+)
Frekuensi                    : 142 kali / menit, teratur
Punctum maksimum  :  di 1 tempat kanan atas pusat ibu.
Inspeksi Genitalia       : Tanda chadwik (+), keluar lendir
                                      dan darah, cairan ketuban (-).
Vaginal Toucher
Dinding vagina           :   licin
Portio                          :   tipis
Konsistensi                 :   lunak
Pembukaan servik      :    3 cm
Ketuban                      :   ketuban utuh
Tali pusat                    :    tali pusat tidak teraba dibagian
                                         terbawah janin.
Penurunan bagian terendah    :   bagian terbawah janin 
turun dihodge III, lakmus
berwarna biru (+).
Posisi penunjuk                                  : sacrum
Kesan panggul                                    : normal
Imbang – feto pelvic                          : normal

III.       DIAGNOSA POTENSIAL
Diagnosa/ masalah potensial    : Fraktur klavikula, asfiksia.
Dasar                                         : Presentasi bokong
IV.       TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter SPOG,
Hasil:
Partus Spontan
V.          PERENCANAAN
1.     Beritahu Ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2.     Beritahu Ibu  dan keluarga prosedur tindakan yang akan dilakukan.
3.     Kolaborasi dengan dokter SPOG
4.     Berikan dukungan pada ibu baik mental maupun spiritual.
5.     Anjurkan ibu untuk miring ke kiri.
6.     Penuhi kebutuhan nutrisi Ibu.
7.     Ajari ibu teknik relaksasi.
8.     Anjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi
9.     Siapkan partus set dan perlengkapan lain
10.  Observasi kemajuan persalinan




VI.       PELAKSANAAN
Hari/Tanggal         :    Senin, 19 Maret 2012
Jam                        :   22.45-23.00 WIB
Ruang                    :    R. VK RSU PKU Muhammadiyah Gombong

1.    Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan, bahwa ibu dalam keadaan baik, pembukaan jalan lahir ibu sudah 3 cm, Ketuban belum pecah, sehingga tidak diperbolehkan untuk meneran.
2.    Memberitahu ibu prosedur tindakan yang akan dilakukan yaitu dengan metode  Brach.
3.    Melakukan kolaborasi dengan dr. SPOG
Ø  Memberikan infus RL sebanyak 20 tpm
Ø  Melakukan observasi kemajuan persalianan.
4.    Ibu merasa cemas dengan kondisinya karena bagian terbawah janin bukan kepala, menganjurkan ibu untuk tetap tenang supaya tindakan yang akan dilakukan dapat berjalan lancar.
5.    Menganjurkan ibu untuk miring kekiri agar aliran darah kerahim lancar dan juga akan memperlancar penurunan bagian terbawah janin.
6.    Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan memberikan makanan dan minuman untuk menambah tenaga pada saat persalinan.
7.    Mengajarkan ibu tehnik relaksasi Saat ada kontraksi ibu disarankan tarik nafas panjang melalui hidung, dikeluarkan melalui mulut pelan-pelan seperti orang meniup.
8.    Menganjurkan Ibu untuk beristirahat diantara kontraksi boleh makan ataupun minum.
9.    Menyiapkan partus set dan perlengkapan persalinan lainnya.
10.  Melakukan observasi kemajuan persalinan meliputi pengawasan 10 yaitu Tekanan darah tiap 4 jam, Suhu tiap 4 jam, Nadi tiap 30 menit, pernafasan tiap 30 menit, Djj tiap 30 menit, Kkontraksi uterus (HIS) tiap 30 menit, memeriksa Ring bandle tiap 30 menit, pembukaan serviks tiap 4 jam, penurunan kepala tiap 4 jam, dan memonitor urin tiap 2 jam.
VII.     EVALUASI
1.     Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2.     Ibu sudah mengetahui prosedur tindakan yang akan dilakukan.
3.     Ibu sudah diberikan infuse RL sebanyak 20 tpm.
4.     Ibu tampak lebih tenang dan lebih kuat.
5.     Ibu bersedia untuk miring kekiri.
6.     Ibu telah makan dan minum.
7.     Ibu bisa mempraktikan teknik relaksasi yang diajarkan
8.     Ibu dapat beristirahat diantara kontraksi
9.     Partus set dan perlengkapan yang lainnya sudah disiapkan.
a.      Partus set           : gunting episiotomi, 2 klem, gunting tali pusat,
                             handscun, kassa ½ kocher, kateter
b.      Hecting set        : benang catgut, jarum hecting, nelfuder, kassa
c.      Lain-lain            : celemek, oksitosin, spuit, tempat limbah kotor,
                             tempat plasenta, dopler, dll.
10. Hasil observasi
KU                           :  Baik
Kesadaran                : composmentis
Jam
TD
(mmHg)
Suhu
(°C)
Nadi
(x/menit)
Pernafasan
(x/ menit)
HIS
DJJ
(x/ menit)
Pembukaan
Cerviks
Penurunan
Kepala
22.45
120/80
36
80
25
40”
142
3 cm
H III
23.00
120/80
36
82
24
40”
146
10 cm
H IV









KALA II
Hari/ tanggal                     :   Senin, 19 Maret 2012
Jam                                    :   23.00 WIB
Tempat                              :   R. VK RSU PKU Muhammadiyah Gombong

I.         SUBJEKTIF 
1.    Ibu mengatakan perutnya terasa semakin sakit dan kenceng-kenceng semakin sering.
2.    Ibu mengatakan ingin BAB dan merasa ada tekanan pada anus.
3.    Ibu mengatakan ingin mengejan.
II.         OBJEKTIF
1.     Inspeksi
Anus membuka, vulva membuka, perineum menonjol, lendir darah meningkat.
2.     Auskultasi
DJJ : (+), 138 x/ menit, teratur punctum maximum terdengar 1 diatas pusat sebelah kanan.
3.     Pemeriksaan Vaginal Toucher
Jam                          :            23.00 WIB
Atas Indikasi          :            Ibu Ingin Mengejan
Dinding vagina       :            licin
Portio                      :            tipis
Pembukaan serviks :            10 cm
               Tali pusat                : tidak teraba di depan dari bagian terbawah janin.
Penurunan bagian terendah             : Bokong
Sarung tangan lendir darah
III.       ASSESMENT
         Diagnosa :
Ny. W G3P1A1 AH 1 umur 34 tahun hamil 37 minggu 1 hari inpartu kala II dengan presentasi Bokong kaki sempurna.

IV.       PLANNING
         Hari/ tanggal            :   Senin 19 Maret 2012
         Jam                           :   23.00 WIB
1.     Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan jalan lahir ibu sudah lengkap 10 cm, ketuban sudah pecah dan ibu sudah boleh mengejan.
Hasil:
Ibu sudah tahu hasil pemeriksaan dan ibu sudah mulai mengejan saat ada his/ kontraksi.
2.     Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu dan mendukung ibu dalam proses persalinan. Serta memberikan motivasi pada ibu.
Hasil:
Keluarga telah memberi dukungan dalam proses persalinan.
3.     Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan memberikan makanan dan minuman saat tidak ada HIS.
Hasil:
Ibu telah memenuhi kebutuhan nutrisinya dengan minum saat tidak ada HIS.
4.     Mengatur posisi ibu senyaman mungkin yaitu pada posisi litotomi
Hasil:
Ibu sudah merasa nyaman, ibu mengejan dengan posisi litotomi
5.     Mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung kemudian ditahan jangan dikeluarkan tetapi diejankan sambil meneran seperti orang mau BAB jangan dileher, jangan diperut.
Hasil:
Ibu sudah tahu cara meneran yang baik
6.     Mengobservasi HIS, DJJ
Hasil:
His, DJJ sudah diobservasi:
His  :   4x/ mnt lama 40’’ kuat
DJJ : 138 x/ menit ; teratur,
7.     Menyiapkan diri untuk menolong persalinan, mencuci tangan memakai celemek.
Hasil:
Persiapan diri sudah dilakukan.
8.     Mendekatkan alat dan membuka partus set
Hasil:
Alat sudah didekatkan dan partus set sudah dibuka.
9.     Memimpin persalinan dan melakukan episiotomi
Hasil:
Persalinan sudah dipimpin dan sudah dilakukan episiotomi
Bayi lahir spontan jam 23.10 WIB tidak langsung menangis, jenis kelamin laki-laki, AS 7/ 8, bayi tidak ada kelainan, BB 2.800 gram.

KALA III
Hari/ tanggal                :    Senin, 19 Maret 2012
Jam                               :    23.10 WIB
Tempat                         :    R. VK RSU PKU Muhammadiyah Gombong

I.      SUBJEKTIF
      Ibu mengatakan perutnya terasa mules
II.   OBJEKTIF
1.     KU                    :    Baik                      Kesadaran       :           composmentis
Tanda-tanda Vital
TD                          :    120/80 mmHg            
ND                         :    88 x/menit     
SH                          :    36,70C
RR                          :    24    x/ menit
2.     Bayi lahir spontan tanggal 19 maret 2012 jam 23.10 WIB jenis kelamin laki-laki, tidak langsung menangis, gerakan lemah, warna pucat.

3.     Palpasi
Abdomen   :    Fundus teraba setinggi pusat, tidak ada janin kedua
Kontraksi   :    Baik, teraba keras dan bulat
Genitalia    :    Perdarahan + 50 cc, plasenta belum lahir, terlihat ada
                        semburan darah, tali pusat  bertambah panjang.
4.          ASSESMENT
         Diagnosa:
         Ny W P2 A1 AH 2 umur 34 tahun, inpartu kala III
5.          PLANNING
         Hari/ tanggal       :    senin, 19 maret 2012
         Jam                      :    23.10 WIB
1.     Memberitahu ibu dan keluarga bahwa plasenta belum lahir.
Hasil:
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bahwa plasenta belum lahir.
2.     Menginjeksi Oksitosin 10 UI secara IM di 1/3 paha luar
Hasil:
Oksitosin 10 UI sudah di injeksikan secara IM di 1/3 paha luar.
3.     Menganjurkan untuk tidak meneran
Hasil:
Ibu sudah tidak meneran
4.     Melakukan manajemen aktif kala III
a.     Melakukan PTT
1)      Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
2)      Tangan kiri dorso kranial
3)      Saat uterus bekontraksi, regangkan tali pusat ke arah bawah meminta ibu meneran, sambil meregangkan tali pusat
4)      Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pelahan, sehingga selaput ketuban terpilin, lahirkan plasenta, cek kelengkapan kotiledon dan letakkan di tempatnya.
b.    Masase uterus muncul di introitus vagina, regangkan tali pusat ke arah bawah meminta ibu meneran, sambil meregangkan tali pusat.
Hasil:
PTT dan masase sudah dilakukan, plasenta lahir jam 23.15 WIB dengan diameter 15x2 cm, panjang tali pusat + 40 cm, berat plasenta + 400 gram, kotiledon lengkap ( 20 buah ).
5.     Mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan
Hasil:
Kontraksi uterus baik, keras, bulat. TFU teraba 2 jari di bawah pusat. Perdarahan 100cc.
6.     Mengobservasi laserasi perineum.
Hasil:
Terdapat laserasi perineum derajat 2

KALA IV
Hari/ tanggal            :    Senin, 19 Maret 2012
Jam                           :    23.15 WIB
Tempat                     :    R. VK RSU PKU Muhammadiyah Gombong

I.           SUBJEKTIF
         Ibu mengatakan perutnya terasa mules.
II.         OBJEKTIF
1.     KU                           :           Baik                           
Kesadaran                :           composmentis
Tanda-tanda vital
TD                            :           120/80  mmHg           
ND                           :           78 x/  menit               
SH                            :           36,40C
RR                            :           22    x/  menit
2.    Plasenta lahir spontan tanggal 19-03-2012 jam 23.15 WIB jumlah kotiledon 20 buah, diameter 15x2 cm, panjang tali pusat 40 cm, berat plasenta ±400 gram, insersio sentralis.
3.    Abdomen       : Fundus teraba 2 jari di bawah pusat
Kontraksi       : Baik, teraba keras dan bulat
Genitalia        : Perdarahan + 100 cc. Laserasi perineum derajat 2
III.       ASSESMENT
         Diagnosa:
         Ny. W P2 A1 AH 2 umur 34 tahun inpartu kala IV
IV.       PLANNING
         Hari/ Tanggal      : Senin, 19- 03- 2012
         Jam                      : 23.15WIB
1.     Memberitahu ibu bahwa plasenta telah lahir, kontraksi uterus baik dan terjadi laserasi perineum derajat 2.
Hasil:
Ibu sudah mengetahui bahwa plasenta telah lahir, kontraksi uterus baik, dan ibu bersedia untuk di jahit.
2.     Melakukan penjahitan perineum dengan benang catgut
Hasil:
Hecting laserasi perineum bagian dalam  dengan jelujur terkunci sudah dilakukan, hecting laserasi perineum bagian luar dengan jahitan satu-satu sebanyak 5 buah.
3.     Membersihkan seluruh badan Ibu dari darah
Hasil:
Seluruh badan ibu sudah dibersihkan, ibu merasa lebih nyaman.
4.     Mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang bersih dan kering
Hasil:
Pakaian ibu yang kotor sudah diganti dengan yang bersih
5.     Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi dan beristirahat dengan cukup untuk memulihkan tenaga.
Hasil:
Ibu bersedia untuk makan makanan bergizi dan beristirahat dengan cukup
6.     Menganjurkan ibu untuk menjaga kebesihan diri terutama daerah kemaluan, bila cebok dari depan ke belakang dan mengganti pembalut tiap hari minimal 2-3 kali.
Hasil:
Ibu bersedia untuk menjaga kebersihan diri.
7.     Mengobservasi KU, TTV, kontraksi uterus, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua.
Hasil:
Jam ke
Waktu
TD (mmHg)
ND (x/menit)
Suhu (0C)
TFU
Kontraksi uterus
KK
Perdarahan
1
23.15
120/80
78
36,4
2 jr bawah pusat
Keras
Kosong
20 cc
23.30
120/80
80

2 jr bawah pusat
Keras
Kosong
-
23.45
120/80
80

2 jr bawah pusat
Keras
Kosong
-
00.00
110/80
80

2 jr bawah pusat
Keras
Kosong
20 cc
2
00.30
120/80
82
36,7
2 jr bawah pusat
Keras
Kosong
-
01.00
120/80
80

2 jr bawah pusat
Keras
Kosong
10 cc

8.     Membuang bahan-bahan habis pakai, dan mendekontaminasikan peralatan dengan larutan clorin selama 10 menit
Hasil:
Peralatan sudah dirapihkan dan sudah didekontaminasikan
9.     Mendokumentasikan proses persalinan
Hasil        : Proses persalinan sudah didokumentasikan.
a)    Bayi lahir spontan jam 23.10 WIB tidak langsung menangis, jenis kelamin laki-laki. AS  7/ 8, bayi tidak ada kelainan, BB 2.800 gram.
b)    Plasenta sudah lahir jam 23.15 WIB, plasenta lahir spontan lengkap dengan seluruh kotidelon jumlah 20 buah. Diameter 15x2 cm insertio tali pusat centralis. Panjang tali pusat 40 cm.
c)    Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat. TFU teraba 2 jari dibawah pusat.
d)    Laserasi perineum bagian dalam sudah dilakukan hecting jelujur terkunci dan laserasi perineum bagian luar dilakukan hecting  satu-satu sebanyak 5 buah.



  • Digg
  • Del.icio.us
  • StumbleUpon
  • Reddit
  • RSS
Read Comments

0 komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)