ATONIA UTERI
ATONIA UTERI
A. PENGERTIAN
Atonia Uteri didefinisikan sebagai suatu kondisi kegagalan uterus dalam
berkontraksi dengan baik setelah persalinan, sedangkan atonia uteri juga
didefinisikan sebagai tidak adanya kontraksi uterus segera setelah plasenta
lahir.
Sebagian besar perdarahan pada masa nifas (75-80%) adalah akibat adanya
atonia uteri. Sebagaimana kita ketahui bahwa aliran darah uteroplasenta selama
masa kehamilan adalah 500-800 ml/menit, sehingga bisa kita bayangkan ketika
uterus itu tidak berkontraksi selama beberapa menit saja, maka akan menyebabkan
kehilangan darah yang sangat banyak. Sedangkan volume darah manusia hanya
berkisar 5-6 liter saja.
B. FAKTOR PREDISPOSISI
Dalam kasus atonia uteri penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Namun
demikian ada beberapa faktor predisposisi yang biasa dikenal. Antara lain:
- Distensi rahim yang berlebihan
Penyebab distensi uterus yang berlebihan antara lain:
a. kehamilan ganda
b. poli hidramnion
c. makrosomia janin (janin besar)
Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan
mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir.
- Pemanjangan masa persalinan (partus lama) dan sulit
Pada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah, sehingga otot-otot
rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta lahir.
- Grandemulitpara (paritas 5 atau lebih)
Kehamilan seorang ibu yang berulang kali, maka uterus juga akan berulang
kali teregang. Hal ini akan menurunkan kemampuan berkontraksi dari uterus
segera setelah plasenta lahir.
- Kehamilan dengan mioma uterus
Mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan post partum adalah
mioma intra mular, dimana mioma berada di dalam miometrium sehingga akan
menghalangi uterus berkontraksi.
- Persalinan buatan (SC, Forcep dan vakum ekstraksi)
Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi
lelah dan lemah untuk berkontraksi.
- Persalinan lewat waktu
Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya kehamilan,
ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di dalamnya menjadikan otot
uterus lelah dan lemah untuk berkontraksi.
- Infeksi intrapartum
Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang potensial
akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan menyebabkan
gangguan untuk melakukan kontraksi.
- Persalinan yang cepat
Persalainan cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi
lelah dan lemah untuk berkontraksi.
- Kelainan plasenta
Plasenta akreta, plasenta previa dan plasenta lepas prematur mengakibatkan
gangguan uterus untuk berkontraksi. Adanya benda asing menghalangi kontraksi
yang baik untuk mencegah terjadinya perdarahan.
- Anastesi atau analgesik yang kuat
Obat anastesi atau analgesi dapat menyebabkan otot uterus menjadi dalam
kondisi relaksasi yang berlebih, sehingga saat dibutuhkan untuk berkontraksi
menjadi tertunda atau terganggu. Demikian juga dengan magnesium sulfat yang
digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsi/eklamsi yang berfungsi
sebagai sedativa atau penenang.
- Induksi atau augmentasi persalinan
Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi
saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah.
- Penyakit sekunder maternal
Anemia, endometritis, kematian janin dan koagulasi intravaskulere
diseminata merupakan penyebab gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan tonus
uterus terhambat untuk berkontraksi.
C. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala atonia uteri adalah:
- Perdarahan pervaginam
Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah
tidak merembes. Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan, hal
ini terjadi karena tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku
darah.
- Konsistensi rahim lunak
Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan
atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya.
- Fundus uteri naik
Disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal
- Terdapat tanda-tanda syok
Tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin,
gelisah, mual dan lain-lain.
D. PENATALAKSANAAN ATONIA UTERI
Langkah-langkah yang harus dilakukan dalam penanganan kasus atonia uteri:
- Berikan 10 unit oksitosin IM
- Lakukan massage uterus untuk mengeluarkan gumpalan darah. Periksa lagi dengan teknik aseptik apakah plasenta utuh. Pemeriksaan menggunakan sarung tangan DTT atau steril, usap vagina dan ostium serviks untuk menghilangkan jaringan plasenta atau selaput ketuban yang tertinggal.
- Periksa kandung kemih ibu jika kandung kemih ibu bisa dipalpasi atau gunakan teknik aseptik untuk memasang kateter ke dalam kandung kemih (menggunakan kateter karet steril/DTT)
- Gunakan sarung tangan DTT/steril, lakukan KBI selama maksimal 5 menit atau hingga perdarahan bisa dihentikan dan uterus berkontraksi dengan baik.
- Anjurkan keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan
- Jika perdarahan bisa dihentikan dan uterus berkontraksi baik, teruskan KBI
selama 1-2 menit
- Keluarkan tangan dengan hati-hati dari vagina
- Pantau kala IV dengan seksama, termasuk sering melakukan masase, mengamati perdarahan, tekanan darah dan nadi
- Jk perdarahan tidak terkendali dan uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit setelah dimulainya KBI, ajari salah satu keluarga melakukan KBE
- Keluarkan tangan dari vagina dengan hati-hati
- Jk tidak ada tanda-tanda hipertensi pada ibu, berikan methergin 0,2 mg IM
- Mulai infus RL 500cc + 20 unit oksitosin menggunakan jarum berlubang besar (16/18 G) dengan teknik aaseptik. Berikan 500cc pertama secepat mungkin dan teruskan dengan IV RL + 20 unit oksitosin kedua
- Jk uterus tetap tidak kontraksi maka ulangi KBI
- Jika berkontraksi, lepaskan tangan anda perlahan-lahan dan pantau kala IV dengan seksama
- Jk uterus tidak berkontraksi, rujuk segera
- Dampingi ibu ke tempat rujukan, teruskan infus dengan kecepatan 500cc/jam hingga ibu mendapatkan total 1,5 liter dan kemudian turunkan hingga 125cc/jam
- Uterotonika
Oksitosin merupakan hormon
sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan
kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur
kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin
menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi
menyababkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk
perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter,
jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM).
Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan
vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.
Metilergonovin maleat merupakan
golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit
pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit
sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium
jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat
menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea
dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.
Uterotonika prostaglandin
merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara
intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan
rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15
menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk
mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini
merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping
prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan
bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem
termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan,
berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini
menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan
pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik.
Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat
hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif
untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka
kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh
atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk
mengatasi perdarahan masif yang terjadi.
- Uterine lavage dan Uterine Packing
Jika uterotonika gagal
menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat
bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke
dalam cavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh
menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar. Penggunaan uterine packing saat
ini tidak disukai dan masih kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended
uterus dan sebagai tampon uterus. Prinsipnya adalah membuat
distensi maksimum sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus.
Segmen bawah rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam
penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing
dipasang selama 24-36 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi
darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi
atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi.
- Operatif
Beberapa penelitian tentang
ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini
dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas
atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah
irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang
besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi
dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar
di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan
ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden
arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium.
Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika
terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria,
ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah
ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang
arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke
servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau
unilateral ligasi vasa ovarian.
• Ligasi arteri Iliaka Interna
Identiffikasi bifurkasiol arteri
iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8
cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum
dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal
bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan
dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak
1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri
iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi.
Risiko ligasi arteri iliaka
adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan
tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.
• Teknik B-Lynch
Teknik B-Lynch dikenal juga
dengan “brace suture”, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai
tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat
atonia uteri.
• Histerektomi
Histerektomi peripartum merupakan
tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang
membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran,
dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.
E. PENCEGAHAN ATONIA UTERI
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan
pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut
sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan
dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.
Kegunaan utama oksitosin sebagai
pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan
kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling
bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan
pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit
IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.
Analog sintetik oksitosin, yaitu
karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan
mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan
onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin
4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin
bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif
dibanding oksitosin.
DAFTAR PUSTAKA
James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan
ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik.
Jakarta: Widya Medika, 2002.
Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Unversitas Padjajaran
Bandung, 1993.
Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.
Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit
kandungan dan keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998.
Bobak, Lowdermilk, Jensen. Buku ajar keperawatan maternitas. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini, Peter I.
Anugerah. Jakarta: EGC. 2004
Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan
obstetric. Alih bahasa H. Mochamad martoprawiro, Adji
Dharma. Jakarta: EGC, 1997.
0 komentar:
Posting Komentar